CIRURGIA DE REDUÇÃO DO ESTÔMAGO:ENTENDIMENTO,DÚVIDAS,IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO,OBJETIVOS...

A obesidade é considerada uma doença crônica, tendo como principais causas hábitos alimentares errôneos com alta ingestão calórica e baixo gasto energético, causas genéticas,psicológicas, entre outras. Consiste no acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo,tendo como referência o IMC (Índice de Massa Corporal), sendo ele maior que 40 kg/m² favorecendo assim a indicação cirúrgica. Também conhecida como cirurgia de redução do estômago, a cirurgia bariátrica abrange dezenas de procedimentos com o intuito de estabelecer o peso ideal ao paciente.
As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas 3 técnicas de tratamento cirúrgico. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason. É uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado. A utilização de um anel de contenção resulta em um esvaziamento mais lento deste "pequeno estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade de perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões propostas para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes. Eles passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo "estômago estreitado" (p. ex.: "milk shake", leite condensado, etc.).
A ''Lap Band'' é uma outra técnica cirúrgica restritiva, relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este artefato fica conectado a um dispositivo colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico do reservatório gástrico criado. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento.
Nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à disabsorção, chamada de cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1.5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples pode, assim, ocasionar a chamada síndrome de "dumping" (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção da perda de peso. Com este procedimento, os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% a longo prazo. É uma técnica segura e com uma baixa morbidade. Valeria a pena, também, ressaltar um outro procedimento cirúrgico utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um "bypass" biliopancreático parcial com gastrectomia distal.

São intervenções realizadas no aparelho digestivo para tratamento da obesidade e tem como objetivo promover redução de peso, ou seja, da capacidade de armazenamento gástrico e de sua velocidade de esvaziamento diminuindo assim a sua capacidade, associando ou não métodos que promovem diminuição da absorção dos nutrientes. O tratamento por meio dessa cirurgia não significa remover o tecido adiposo por sucção ou excisão, e sim, fazer com que seja diminuída a ingestão de alimentos, devido ao espaço que o estômago comportará e diminuir a absorção pelo intestino de nutrientes provenientes da alimentação. No pré e pós-operatório são informadas ao paciente suas novas dietas alimentares distintas, com quantidade e tipo de alimento limitado de acordo com a capacidade gástrica individual.


Para passar pelo procedimento devem preencher os seguintes requisitos:

• Apresentar índice de massa corpórea maior que 40 kg/m²;
• Apresentar índice de massa corpórea maior que 35 kg/m² quando houver outras doenças importantes associadas;
• Obesidade com duração de pelo menos cinco anos;
• Ter realizado formas de tratamento conservador anteriormente;
• A obesidade não tenha origem endócrina;
• Comprometer-se ao controle clínico pós-operatório;
• Ter entre 18 e 60 anos de idade;
• Não ser dependente de álcool ou de drogas;
• Apresentar risco cirúrgico aceitável.
Em um estudo retrospectivo de 66.077 pacientes da Califórnia que se submeteram a bypass gástrico, com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux” entre 1995 a 2004, a taxa de hospitalização no seguinte a cirurgia foi mais que o dobro que no ano que antecedeu a cirurgia. Entre os 25.000 candidatos a cirurgia que apresentavam dados de três anos de acompanhamento, uma média de 8,4% foi internada um ano antes da cirurgia primariamente a problemas relacionados com a obesidade. Em contraste, 20,2% dos pacientes que se submeteram à cirurgia foram hospitalizados em um ano pós-operatório, 18,4% no segundo ano e 14,9% no terceiro. Os motivos foram complicações ligadas à cirúrgica, como revisão gástrica e reparação de hérnia.


Um segundo estudo de cirurgia bariátrica realizado em beneficiários do sistema Medicare americano, verificou que o risco de morte dentro de um ano após a cirurgia é maior que o sugerido em outros estudos, e que entre os pacientes de maior risco estão os com idade acima de 65 anos, com risco de morte quase três vezes maior que os mais jovens. O estudo retrospectivo envolveu 16.155 pacientes, com idade média de 47,7 anos, que foram submetidos à cirurgia bariátrica. Eles apresentaram taxas de morte perioperatoria de 30 dias, 90 dias e um ano de 2,0%, 2,8% e 4,6% respectivamente. Os homens tiveram duas vezes mais risco de morte que as mulheres. Além disso, pacientes com mais de 65 anos tiveram três vezes mais risco, e aqueles com mais de 75 anos, após ajuste para sexo e comorbidades, apresentaram risco de morte de cinco vezes maior em 90 dias após a cirurgia.

A conclusão desses estudos é que a cirurgia bariátrica pode ser uma intervenção potencialmente “salvadora de vidas”, mas apenas para os pacientes certos e nas mãos de cirurgiões experientes.

A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO :

Durante o primeiro mês o paciente deve passar por dieta líquida, seguida de dieta pastosa, conforme orientação da Nutricionista.Entre 12 e 24 horas após a operação já são introduzidos líquidos em pequena quantidade. Podem ser oferecidos água de coco, chás e água em quantidades que variam de 50 a 100 ml. O paciente deverá ingerir em pequenos goles e progredir até sentir-se apto a tomar maiores quantidades.No dia seguinte a quantidade é aumentada à medida em que a suplementação hídrica intravenosa for suspensa. Usualmente o paciente recebe alta hospitalar entre o segundo e o terceiro dia após a cirurgia, dependendo de sua recuperação e das condições clínicas a qual se encontra.


Podemos dividir os cuidados com a alimentação em fases:

 1º fase da alimentação líquida: as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se com uma fase de adaptação. A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Nessa fase a perda de peso é bastante grande nestas duas semanas, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais.

 2º fase da evolução de consistência: vai de acordo com a tolerância e as necessidades individuais,a alimentação vai evoluindo de liquida para pastosa com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e papinhas ralas. A evolução de cada paciente varia de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos. Esta fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo porém, em média, dura em torno de 02 semanas.


 3º fase da seleção qualitativa e mastigação exaustiva: passado o primeiro mês após a cirurgia, inicia-se a fase onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de ferro, cálcio e vitaminas.


 4º fase da otimização da dieta: nesta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória. Esta fase ocorre a partir do 3º mês após a cirurgia quando o organismo já está ,mais acostumado e quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária.


 5º fase da adaptação final e independência alimentar: A partir desta fase, o acompanhamento periódico faz-se necessário somente para o acompanhamento da evolução de peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como anemia e outros.


O principal objetivo no pós cirurgico é a melhora da qualidade de vida através da perda de peso buscando sempre o bem estar do paciente, tanto físico quanto o emocional.


Sendo assim, a nutrição tem um papel importante porque a quantidade e o tipo de alimentos a serem consumidos serão limitados.